Financial Agreement (Spanish)


PÓLIZA FINANCIERA Y CITAS PERDIDAS PARA PWCD

Gracias por escoger nuestra oficina como su proveedor de atención médica dental. Estamos comprometidos en brindarle el cuidado dental da la más alta calidad, para que asi usted pueda alcanzar una salud buccal óptima. Por favor entíenda que el pago es considerado parte de su tratamiento. La siguiente declaración de nuestra póliza financier y citas perdidas, la caul le requerimos que lea, acepté y firme anted de cualquier tratamiento.

El Pago se debe al momento en que el servicio es proporcionado:

 Nuestra oficina acepta efectivo, MasterCard, Visa, Discover y Plan de Pago. Sin embargo, existen situaciones en que los pagos deben extenderse durante un corto period de tiempo. Esto es completamente comprensible y haremos todo lo possible en ayudarlo. Sólo le pedimos que trate la situación con nostros antes de cualquier tratamiento, juntos estableceremos un plan de pago por menos de 4 meses.

 

Si Cuenta con aseguranza:

  • Como cortesía a usted, le ayudaremos con todo el proceso de reclamación a su aseguranza dental. Por favor entienda que le proporcionaremos un estimado de su aseguranza; sin embargo, este no es una grantia que su aseguaranza pagara exactamente lo que se estimó. La cobertura de seguro está sujeta a limitaciones, exclusions, periodos de tiempo, frecuencia, restricciones de edad, deducibles y máximos los cuales son su responsabilidad. Por favor contacte a su compañia aseguradora y su plan de beneficios determinan la contidad pagada. Nosotros haremos todo lo possible porque su estimación sea lo más exacta. Su estimado de aseguranza puede diferir por muchas razones, relacionadas especificamente a su plan.
  • Todos los cargos incurridos saran su responsabilidad, a pesar de su cobertura de aseguranza. Debemos enfatizar que, como su proveedor de atención medica dental, nuestra relación es con usted, nuestro paciente, no con su compañia aseguradora. Nuestra oficina no es parte de ese contrato.
  • Nuestra oficina está compromentida en proveerie el major tratamiento a nuestros pacientes. Nuestros cargos están basados en lo que es usual y acostumbrado en nuestra area. Usted es responsible de cualquier pago, independientemente de la determinación arbitraria de las tarifas usuales y habituales de cualquier compañia de seguros.
  • Le pedimos que firme este formulario y/o cualquier otro document necesario la cual requiera su compañia aseguradora. Este formulario instruye a su compañia aseguradora a realizer sup ago directamente a nuestra oficina. Yo autorizo la publicación de cualquier información de atención médica o tratamiento proporcionado, concerniente a mi (o mi hijo) para el solo propósito de evaluación y administración de reclamos por prestaciones de seguro.
  • Le pedimos que pague su deducible, co-pago y co-seguranza, el cual es la cantidad estimada no cubierta por su compañia aseguradora , en efectivo, MasterCard, Visa, Discover en el momento en que le proporcionamos el servicio.
  • Los pagos por aseguranza son normalmente recibidos entre 30-60 dias desde el momento que se present la reclamación. Si su compañia no ha realizado un pago en lapso de 90 dias, le pedios que contacte a su compañia aseguradora para asegurar que el pago se realizara como se estimaba. Si el pago no es recibido o su reclamación fue rechazada usted será responsible del pago en su totalidad.
  • Cooperarmos completamente con las requlaciones y requisites de su compañia aseguradora para asistir con el pago del reclamo. Sin embargo, nuestra oficina no participara en ninguna disputa somber la reclamación con su compañia aseguradora.

Cita(s) Perdidas y Cancelaciones:

Nuestro objetivo es proporcionarle el tratamiento de manera oportuna con tan pocas visitas como sea necesario. En orden para poder proporcionarle major servicio a nuestros pacientes requerimos minimo una notification de 48 horas para cancelaciones o reprogramación de citas. Entendemos que pueden surgir circunstancias imprevistas las cuales pueden resultar en cancelación o perdida de cita. Un cargo de $35.00 puede ser aplicado por multiples citas perdidas, notificaciones de último momento o citas canceladas. Múltiples citas fallidas pueden resultar en ser despedidos de la práctica dental.

 

HE LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTO LOS TERMINOS Y CONDICIONES ANTERIORES. AUTORIZO A MI COMPAÑIA DE SEGUROS A PAGAR MIS BENEFIICOS DENTALES A MI CONSULTOTIO DENTAL.

 

  • NOMBRE DEL PACIENTE
  • FIRMA(Firma del garante, si es menor)
  • FECHA

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Document name: Financial Agreement (Spanish)
lock iconUnique Document ID: 82fd75478dfd9494b1092c3314caaba6615c0b70
Timestamp Audit
Feb 25, 2022 1:30 pm CSTFinancial Agreement (Spanish) Uploaded by Dr. Divya Sankepally - info@justsmilezdental.com IP 45.44.67.113
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
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Audit Trail Serial# c7407f5ac579c92dbdba967b99be95e6